Hausarzt-Vermittlungsfall

Überweisungsformular

Sehr geehrte Kolleginnen und Kollegen,

mit Hilfe dieses Formulars soll die Kontaktaufnahme zwischen Ihnen und unserer Praxis erleichtert werden.

Auf diese Weise wollen wir es Patientinnen auch in Zukunft ermöglichen einen kurzfristigen Termin in unserer Praxis zu erhalten.

Wichtiger Hinweis:
Liebe Patientinnen,
dieses Kontaktformular ist ausschließlich für dringende Überweisungen durch hausärztliche Praxen.
Bitte nutzen Sie die bekannten Onlinetermin-Systeme und Kontaktmöglichkeiten.

-> Online-Termine für Patientinnen
-> Kontakt für Patientinnen

Bitte füllen Sie unten stehendes Formular aus:

Wir benötigen außerdem folgende Pflichtangaben von Ihnen, damit das Formular abgeschickt und die Patientin von uns behandelt werden können:

Name der Hausarztpraxis
Name der Patientin
Telefonnummer der Patientin
Dringlichkeit
Versichertenstatus
E-Mail-Adresse (damit Sie eine Bestätigung erhalten und wir Sie ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)
Nachricht (optional), z.B. Art der Beschwerden

Anmerkungen für überweisende Hausarztpraxis:

Anmerkung 1)
Für eine Terminvermittelung zwischen dem 4. und 24. Tag nach der Feststellung einer Behandlungsnotwendigkeit ist ein medizinischer Grund notwendig. Diesen sollten Sie in der Patientenakte dokumentieren.

Anmerkung 2)
Für eine Terminvermittelung zwischen dem 24. und 35. Tag nach der Feststellung einer Behandlungsnotwendigkeit muss eine medizinische Begründung im Freitextfeld der Überweisung angegeben werden.

Außerdem wichtig !
Bitte geben Sie Ihren Patienten eine Überweisung mit und – falls vorhanden – relevante medizinische Unterlagen/Medikamtenpläne. Einen Bericht von unserer Untersuchung erhalten Sie wie gewohnt umgehend.

Name der Hausarztpraxis

Name des Patientin

Telefonnummer des Patientin

Dringlichkeit

Versichertenstatus

E-Mail-Adresse von Hausärztin / Hausarzt (damit eine Bestätigung gesendet kann und wir Sie oder den Hausarzt ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)

Nachricht (optional), z.B. Art der Beschwerden

Rechtlicher Hinweis:
Zustimmung: Gelesen und Verstanden
Wenn Sie uns per Kontaktformular Anfragen zukommen lassen, werden Ihre Angaben aus dem Anfrageformular inklusive der von Ihnen dort angegebenen Kontaktdaten zwecks Bearbeitung der Anfrage und für den Fall von Anschlussfragen bei uns gespeichert. Diese Daten geben wir nicht ohne Ihre Einwilligung weiter. Die für die Benutzung des Kontaktformulars von uns erhobenen personenbezogenen Daten werden nach Erledigung der von Ihnen gestellten Anfrage automatisch gelöscht. Weitere Informationen zum Umgang mit Nutzerdaten finden Sie in unserer Datenschutzerklärung

SPAM-Schutz: Bitte wählen Sie hier eine Grafik aus:
Bitte beweise, dass du kein Spambot bist und wähle das Symbol Fahne aus.

Wichtige Hinweise: Sie müssen alle Pflichtfelder ausfüllen und dem rechtlichen Hinweis zustimmen, damit das Formular gesendet werden kann. Außerdem müssen Sie eine Grafik auswählen, um zu bestätigen dass Sie ein Mensch sind. Das schützt Sie und uns vor SPAM.