Bestell-Formular

ONLINE-BESTELLUNG VON REZEPTEN, ÜBERWEISUNGEN, VERORDNUNGEN

Bestell-Formular

Bestandspatientinnen bieten wir an dieser Stelle die Möglichkeit, per Online-Formular Folgerezepte, Überweisungen und Verordnungen zu bestellen.

Rezepte können Sie auch per WhatsApp und per Threema bestellen.

Bitte füllen Sie unten stehendes Formular aus:

Wir benötigen außerdem folgende Pflichtangaben von Ihnen, damit das Formular abgeschickt werden kann:

  • Name, Vorname
  • Geburtsdatum
  • E-Mail-Adresse (damit Sie eine Bestätigung erhalten und wir Sie ggf. für Nachfragen kontaktieren können.)
  • Anfrage / Bestellwunsch:
    1. Rezeptwunsch (Packungsgröße / Anzahl / Hersteller)
    2. Bei Überweisungen und Verordnungen bitte die genaue Bezeichnung (nur möglich für Wiederholungs-Überweisungen und Verordnungen)


     

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    Wichtige Hinweise: Sie müssen alle Pflichtfelder ausfüllen und dem rechtlichen Hinweis zustimmen, damit das Formular gesendet werden kann. Außerdem müssen Sie eine Grafik auswählen, um zu bestätigen dass Sie ein Mensch sind. Das schützt Sie und uns vor SPAM.